Suspicion d’abus ou d’exploitation d’un enfant ou d’un adulte vulnérable

Toute suspicion ou souci d’abus ou d’exploitation d’un enfant ou d’un adulte impliquant le personnel[1] et les collaborateurs[2] de Caritas doit être signalée comme l’exige la Politique et la procédure de traitement des plaintes de Caritas Africa et la Politique pour la sauvegarde des enfants et des adultes vulnérables. Si vous ne pouvez pas remplir toutes les sections, indiquez ce que vous savez. S’il y a plus d’une victime, veuillez remplir un rapport distinct pour chaque victime. L’identité du rapporteur ne sera divulguée que sur la base du « besoin d’en connaître ». Si vous, rapporteur, pensez que le danger est imminent pour vous-même ou pour toute personne impliquée, vous devriez immédiatement avertir le Secrétaire général de Caritas Africa. Caritas Africa s’est engagée à traiter tous les rapports et à y répondre.

Si la vie est immédiatement menacée ou si une aide d’urgence est nécessaire, veuillez contacter vos autorités et alerter immédiatement la haute direction locale. Le présent Formulaire de rapport a pour objet de signaler toute activité d’abus ou d’exploitation suspecte à l’évaluation de Caritas Africa et à sa détermination de la marche à suivre.

RAPPORTÉ PAR : Est-ce que le rapporteur souhaite être identifié ?
Si oui, nom et coordonnées du rapporteur : Prénom
Nom de Famille du rapporteur
Numéro de téléphone (Inclure l’indicatif régional ou national) (Principal) du rapporteur
E-mail du rapporteur
Nom de l’organisation du rapporteur
Dénomination de poste du rapporteur
VICTIME : La victime est-elle un enfant ou un adulte * ?
Identité de la victime. Prénom de la victime *:
Nom de famille de la victime *:
(Si vous ne pouvez pas fournir d’informations sur l’identité de la victime, cochez la case « Identité inconnue ».)

Âge approximatif de la victime : (Le terme « enfant » désigne toute personne de moins de 18 ans.)
Sexe de la victime :
Apportez ici toute information supplémentaire. Soignant/Gardien/Parent* :
(Si vous ne pouvez pas fournir d’informations sur l’identité du soignant/gardien/parent à charge,
cochez la case « Identité inconnue ».)

Adresse physique du Soignant/Gardien/Parent* : (Par exemple nom du village, nom de rue, ville, maison, immeuble)
Numéro de téléphone (Inclure l’indicatif régional ou national) (Principal) du Soignant/Gardien/Parent* :
E-mail du Soignant/Gardien/Parent*
Âge approximatif du Soignant/Gardien/Parent*
Sexe du Soignant/Gardien/Parent* :
DÉTAILS DE L’INCIDENT. Type d’incident *: (Cochez toutes les réponses correspondantes)





Localisation de l’incident. Adresse/Localisation physique de l’incident (Par exemple nom du village, nom de rue, ville, maison, immeuble)
Pays Localisation de l’incident * :
Date approximative de l’incident :
Date de rapport de l’incident * :
État physique et émotionnel. État physique et émotionnel de la victime (Cochez toutes les réponses correspondantes)



Veuillez décrire en détail l’état physique et émotionnel de la victime*.
Déficience ou handicap : La victime a‐t‐elle une déficience physique ou un handicap * ?
Si oui, décrivez la déficience ou le handicap. 
Circonstances de la connaissance de l’incident *:
À définir
Sécurité de la victime : La victime a‐t‐elle été en danger immédiat avant que ce formulaire ne soit complété ?
Les autorités compétentes et la haute direction ont‐elles été contactées (le cas échéant) ?
Veuillez apporter ici toute information supplémentaire.
SUSPECT. Prénom et nom du suspect *
Identité inconnue (Si vous ne pouvez pas fournir d’informations sur l’identité du suspect, cochez la
case « Identité inconnue ».)

Numéro de téléphone (Inclure l’indicatif régional ou national) (Principal) du suspect
E-mail du suspect
Âge approximatif du suspect :
Sexe du suspect :
Description physique du suspect :
Adresse physique du suspect (Par exemple nom du village, nom de rue, ville, maison, immeuble)
Nom de l’organisation du suspect :
Dénomination de poste du suspect :
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES : D’autres personnes disposent‐elles d’informations supplémentaires * ?
Si oui, donnez les détails :
Le formulaire a bien été envoyé !
Une erreur s’est produite lors de l’envoi du formulaire. Veuillez vérifier à nouveau tous les champs du formulaire.

[1] Le personnel désigne les membres du personnel, les bénévoles, les stagiaires et les membres de la gouvernance.

[2] Les collaborateurs désignent les consultants et les prestataires.