Suspicion d’abus ou d’exploitation d’un enfant ou d’un adulte vulnĂ©rable

Toute suspicion ou souci d’abus ou d’exploitation d’un enfant ou d’un adulte impliquant le personnel[1] et les collaborateurs[2] de Caritas doit ĂȘtre signalĂ©e comme l’exige la Politique et la procĂ©dure de traitement des plaintes de Caritas Africa et la Politique pour la sauvegarde des enfants et des adultes vulnĂ©rables. Si vous ne pouvez pas remplir toutes les sections, indiquez ce que vous savez. S’il y a plus d’une victime, veuillez remplir un rapport distinct pour chaque victime. L’identitĂ© du rapporteur ne sera divulguĂ©e que sur la base du « besoin d’en connaĂźtre ». Si vous, rapporteur, pensez que le danger est imminent pour vous-mĂȘme ou pour toute personne impliquĂ©e, vous devriez immĂ©diatement avertir le SecrĂ©taire gĂ©nĂ©ral de Caritas Africa. Caritas Africa s’est engagĂ©e Ă  traiter tous les rapports et Ă  y rĂ©pondre.

Si la vie est immĂ©diatement menacĂ©e ou si une aide d’urgence est nĂ©cessaire, veuillez contacter vos autoritĂ©s et alerter immĂ©diatement la haute direction locale. Le prĂ©sent Formulaire de rapport a pour objet de signaler toute activitĂ© d’abus ou d’exploitation suspecte Ă  l’évaluation de Caritas Africa et Ă  sa dĂ©termination de la marche Ă  suivre.

RAPPORTÉ PAR : Est-ce que le rapporteur souhaite ĂȘtre identifiĂ© ?
Si oui, nom et coordonnées du rapporteur : Prénom
Nom de Famille du rapporteur
NumĂ©ro de tĂ©lĂ©phone (Inclure l’indicatif rĂ©gional ou national) (Principal) du rapporteur
E-mail du rapporteur
Nom de l’organisation du rapporteur
Dénomination de poste du rapporteur
VICTIME : La victime est-elle un enfant ou un adulte * ?
Identité de la victime. Prénom de la victime *:
Nom de famille de la victime *:
(Si vous ne pouvez pas fournir d’informations sur l’identitĂ© de la victime, cochez la case « IdentitĂ© inconnue ».)

Âge approximatif de la victime : (Le terme « enfant » dĂ©signe toute personne de moins de 18 ans.)
Sexe de la victime :
Apportez ici toute information supplémentaire. Soignant/Gardien/Parent* :
(Si vous ne pouvez pas fournir d’informations sur l’identitĂ© du soignant/gardien/parent Ă  charge,
cochez la case « Identité inconnue ».)

Adresse physique du Soignant/Gardien/Parent* : (Par exemple nom du village, nom de rue, ville, maison, immeuble)
NumĂ©ro de tĂ©lĂ©phone (Inclure l’indicatif rĂ©gional ou national) (Principal) du Soignant/Gardien/Parent* :
E-mail du Soignant/Gardien/Parent*
Âge approximatif du Soignant/Gardien/Parent*
Sexe du Soignant/Gardien/Parent* :
DÉTAILS DE L’INCIDENT. Type d’incident *: (Cochez toutes les rĂ©ponses correspondantes)





Localisation de l’incident. Adresse/Localisation physique de l’incident (Par exemple nom du village, nom de rue, ville, maison, immeuble)
Pays Localisation de l’incident * :
Date approximative de l’incident :
Date de rapport de l’incident * :
État physique et Ă©motionnel. État physique et Ă©motionnel de la victime (Cochez toutes les rĂ©ponses correspondantes)



Veuillez dĂ©crire en dĂ©tail l’état physique et Ă©motionnel de la victime*.
DĂ©ficience ou handicap : La victime a‐t‐elle une dĂ©ficience physique ou un handicap * ?
Si oui, décrivez la déficience ou le handicap. 
Circonstances de la connaissance de l’incident *:
À dĂ©finir
SĂ©curitĂ© de la victime : La victime a‐t‐elle Ă©tĂ© en danger immĂ©diat avant que ce formulaire ne soit complĂ©tĂ© ?
Les autoritĂ©s compĂ©tentes et la haute direction ont‐elles Ă©tĂ© contactĂ©es (le cas Ă©chĂ©ant) ?
Veuillez apporter ici toute information supplémentaire.
SUSPECT. Prénom et nom du suspect *
IdentitĂ© inconnue (Si vous ne pouvez pas fournir d’informations sur l’identitĂ© du suspect, cochez la
case « Identité inconnue ».)

NumĂ©ro de tĂ©lĂ©phone (Inclure l’indicatif rĂ©gional ou national) (Principal) du suspect
E-mail du suspect
Âge approximatif du suspect :
Sexe du suspect :
Description physique du suspect :
Adresse physique du suspect (Par exemple nom du village, nom de rue, ville, maison, immeuble)
Nom de l’organisation du suspect :
Dénomination de poste du suspect :
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES : D’autres personnes disposent‐elles d’informations supplĂ©mentaires * ?
Si oui, donnez les détails :
Le formulaire a bien été envoyé !
Une erreur s’est produite lors de l’envoi du formulaire. Veuillez vĂ©rifier Ă  nouveau tous les champs du formulaire.

[1] Le personnel désigne les membres du personnel, les bénévoles, les stagiaires et les membres de la gouvernance.

[2] Les collaborateurs désignent les consultants et les prestataires.